脊索瘤是一种极其罕见的癌症，在美国和欧洲每年的发病率约为百万分之一，每年约有350例。假设脊索瘤的细胞起源是残余的胚胎脊索。这是基于对brachyury的过度表达的观察，brachyury是一种主要在脊索瘤、良性脊索瘤和脊索中发现的核转录因子。脊索瘤的核免疫染色是脊索瘤病理诊断的标志。
由于脊索起源于脊索，脊索瘤几乎总是起源于中轴骨骼。约50%发生在骶尾骨区，35%发生在颅底，15%发生在活动脊椎骨。脊索瘤通常影响男性多于女性，成人多于儿童，平均诊断年龄为60岁；然而，脊索瘤的发病范围很广，可以发生在婴儿期到成年期。大约5%的脊索瘤病例发生在儿童时期，其中大多数发生在颅底。
根据WHO第5版的分类，脊索瘤在病理学上可分为三种不同的类别普通和/或软骨样脊索瘤占大多数病例，显微镜下显示粘液样基质中的上皮样液泡细胞(含空泡细胞)。
去分化脊索瘤发生在较小的患者亚群中，发病率约为2%-8%。形态学上，去分化脊索瘤外观为肉瘤样。
普通脊索瘤一般为低至中等级别，局部进袭性恶性肿瘤。一些患者的行为变化很大，病情会迅速恶化。低分化和去分化在临床上比普通脊索瘤更具进袭性。尽管对前期疾病进行了主流治疗，但许多脊索瘤患者会出现局部复发，30%-40%的患者会发生转移在复发、难治或转移的情况下，脊索瘤不太可能治愈。中位总生存期(OS)约为6 - 7年；然而，正如下面所讨论的，许多因素影响结果需要进一步的研究和临床试验来全面了解这种罕见的肿瘤并开发有效的治疗方法。在此，我们回顾了不同亚型的差异，标准治疗措施，迄今为止完成的全身治疗试验的结果，并讨论了正在进行和未来的努力，以推进脊索瘤的有效治疗。
脊索瘤亚型:诊断和治疗
脊索瘤可发生在中轴骨骼的任何部位，因此表现的症状取决于肿瘤的位置。因此，骶骨脊索瘤患者可能出现背痛、泌尿和/或肠道功能障碍、神经病变和/或步态障碍，而斜坡脊索瘤患者可能出现头痛、复视或其他脑神经功能障碍。由于肿瘤生长缓慢，非特异性症状，以及临床医生对这种罕见的实体不熟悉，诊断可能延迟数月至数年。标准的评估包括原发肿瘤的MRI，整个脊柱的MRI(有多个原发病例以及斜坡肿瘤转移的病例)，胸部成像和精心计划的活检。影像学表现为沿脊柱或颅底有肿块，在T1加权图像上信号强度与周围组织相似。普通脊索瘤在MRI上表现为典型的T2高信号。低分化脊索瘤在T2加权图像上表现不明显(图1)。
图1。脊索瘤亚型的MRI成像。(A) MRI T2斜坡区普通脊索瘤，(B) MRI T2斜坡区低分化脊索瘤(白色箭头)，(C) MRI T2骶骨区脂肪饱和普通脊索瘤，冠状位，(D) MRI T2骶骨区脂肪饱和普通脊索瘤，矢状位。
随着对脊索瘤的了解越来越多，病理诊断和亚分类也在不断发展。WHO分类第4版定义了3种亚型脊索瘤，标记为未特别指明(NOS或普通)、软骨样和去分化。WHO第5版将3种亚型定义为普通和/或软骨样、去分化和低分化(图2)。每一种亚型都有不同的流行病学、治疗和临床病程。脊索瘤基金会及其顾问于2015年发布了脊索瘤患者一般评估和治疗指南；然而，鉴于该病的罕见性和多方面的预后因素，迫切需要一个具有脊索瘤治疗经验的多学科团队。
普通/软骨样脊索瘤
普通脊索瘤约占所有病例的95%如上所述，它主要影响成人，男性比女性更常见，更常见于骶骨区域。组织学上，普通脊索瘤表现为细胞角蛋白、S100和上皮膜抗原阳性的条状和条状的物理细胞核近端病变的表现是诊断的标志。软骨样亚型与普通型相似，但有透明基质。软骨样脊索瘤应与中轴骨骼软骨肉瘤鉴别诊断。与经验丰富的脊索瘤病理学家会诊将有助于做出正确的诊断。
图2。脊索瘤组织学:(A)普通(B)去分化(C)低分化。
目前治疗普通和软骨样脊索瘤的标准包括手术，目的是达到显微切缘阴性。手术技术是由肿瘤位置决定的，许多回顾性分析已经证明手术对预后的影响，完全的切缘阴性手术有更好的结果。遗憾的是，对大多数脊索瘤患者来说，获得切缘阴性切除术是具有挑战性的，因此，通常建议采用新辅助或辅助放疗。对于手术过于病态或患者拒绝切除的患者，早期出现了明确放疗的效用的数据。许多报告表明，接受外放疗的患者的无病生存和局部无复发生存得到改善。下面将进一步讨论当前放射治疗和未来放射治疗方法的具体情况。目前，在普通和/或软骨样脊索瘤的先期治疗中，不建议进行全身药物治疗。
低分化脊索瘤
低分化脊索瘤是一种罕见的亚型，主要发生在儿科人群。平均诊断年龄约为10岁(范围3个月-42岁)，女性略占优势，多发于斜坡、颅底和颈椎(91%)。组织学上，低分化脊索瘤与横纹肌样肉瘤、上皮样肉瘤和普通脊索瘤具有相同的特征，具有内聚的上皮样细胞片、进袭性核多形性和少量的物理细胞。区分免疫组织化学特征包括SMARCB1/INI1完全丢失，但仍表达短链蛋白和细胞角化蛋白。
低分化脊索瘤没有标准的治疗方法。由于世界卫生组织(WHO)将低分化脊索瘤作为一个单独的实体，因此很难区分过去对治疗和OS的评论，因为去分化脊索瘤和低分化脊索瘤被归为同一类别。确定这些肿瘤的自然病史和确定医疗治疗的标准是必要的。然而，鉴于该亚型具有更强的进袭性，转移扩散的可能性以及对化疗的敏感性，专家一致认为在放疗和手术前使用化疗作为先期治疗。化疗方案通常包括以尤文氏肉瘤为基础的方案(长春新碱、阿霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺和依托泊苷)或软组织肉瘤方案(阿霉素/异环磷酰胺)。
鉴于SMARCB1/INI1缺失，许多病例报告显示可能的治疗选择是靶向治疗或免疫治疗；然而，这仅限于轶事报道，目前对这些药物的使用没有达成共识。一项临床试验目前正在调查中(NCT04416568)。
去分化脊索瘤
去分化脊索瘤是一种罕见的疾病，仅发生在大约2%-8%的病例中，对流行病学的了解有限；然而，最近的一份报告称，平均年龄为57岁(年龄范围从15岁到81岁不等)，男性稍多见，且多见于骶骨区据报道，57%为新发病例，43%为既往普通脊索瘤复发病例。组织学上，去分化脊索瘤通常具有高级别肉瘤的特征，这可能与普通肉瘤并列，在去分化成分中有丝分裂增加，短纤维和细胞角蛋白缺失。
目前，没有去分化脊索瘤的标准医疗。Hung等对87例去分化脊索瘤患者进行了广泛的回顾，发现92%的患者接受了手术，41%接受了放疗，20%接受了化疗。去分化脊索瘤治疗的一个复杂因素是其进袭性，46%的患者在诊断时有转移性疾病，中位生存期为20个月未来的治疗方向将在下面讨论。
脊索瘤治疗的当前短处
脊索瘤有不同的临床表现，从惰性到高度进袭性。尽管一些患者表现为惰性表型，但局部区域复发是常见的(在某些病例系列中高达50%)，30%-40%的患者会发展为远处转移性疾病。转移部位包括肺、肝、骨，以及不太常见的淋巴结、软组织和/或皮肤部位对于复发患者，OS较差，发病率高。脊索瘤全球共识小组于2017年发布了局部-区域复发性脊索瘤的治疗指南。简单地说，建议包括可行的手术和放疗。其他局部控制选择包括明确放疗(不手术)、射频消融和冷冻消融。